供花の種類 19,800円 (税込み) 26,400円 (税込み) 39,600円 (税込み) お申し込みフォーム 【供花をお届けする御葬儀についてご入力ください】 必須故人様または喪主様御氏名 氏 名 ※「氏名」が分からない場合は「不明」と入力して下さい 必須葬儀日 葬儀日:月 日 必須生花 -- ご選択ください -- 19,800円 (税込み)26,400円 (税込み)39,600円 (税込み) ※お花の色合い、価格はご遺族の要望により異なる場合がありますので、予めご了承願います。 基 ※価格は全て税込み(10%)です。 必須札名 法人名・部署名・役職名等が必要な場合、こちらにご記入くださいお名前 連名の場合もこちらにご記入ください ※縦書きでのご用意となります。※常用外漢字をご使用する場合や、記載に注意事項がある場合は、お手数ですが設問最後の備考欄にご説明内容をご記入ください。 【ご注文者様についてご入力ください】 必須ご注文者様お名前 必須ご担当者様 必須電話番号 ※ご注文内容の確認のご連絡をメールまたは電話で申し上げます。 土日祝日を含み、日中ご連絡のつく電話番号をご入力ください。 必須メールアドレス ※ご登録後、ご入力いただいたメールアドレスへ、ご注文確認メールをお送りいたします。「@heartclub.jp」からのメール受信許可設定をお願いいたします。 【お支払いについてご入力ください】 ◎お支払い方法・・・後日、下記のご請求先へご請求書をお送りいたします。 ATM又は金融機関窓口からのお振込みの場合は、「ご利用控」・「ご利用明細書」・「振込受領書」をもって領収書の発行として代えさせていただきます。 予めご了承お願い致します。 尚、領収書の発行が必要な場合は、お申し出ください。 ※誠に勝手ながら、振込手数料はお客様のご負担でお願い致します。 必須ご請求先名ご注文者様から複写 必須郵便番号 Japan 〒 ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。 必須住所 必須ご請求先電話番号ご注文者様から複写 必須ご請求先メールアドレスご注文者様から複写 備考